一、背景

在自驾去西藏之前，我也只是一个长期抱有摩旅自驾梦想的骑行观摩者，这种常常忍不住去看别人骑行在国道219或318的日子，不知道过了多久。

去年十月放假前，新摩托车刚刚到手，真是连上车牌都嫌拖延了自我放飞时间，迫不及待地由深圳出发直奔四川雅安的川藏线零起点。打卡后，途经稻城、德钦、林芝、萨达，再到珠穆朗玛峰。全程骑行6400公里，历时25天。

出发前，全家无一人支持，在劝解的好话说尽之后，他们又发来了各种惊悚的图片、视频……无奈，我刚刚看完了《月亮和六便士》和《牧羊少年奇幻之旅》，这次笃定了：只要自己的六便士。

韧性归韧性，责任归责任。出于两全的考虑，出发前我还是专门为自己早早地就提前买好了多份保险——驾驶安全可以小心，高反意外也不得不防。

二、事件

我本人在途中的安全问题，现在自不用说了。但刚从西藏回来听说的一件事儿，让我感到心有余悸：商学院同学的表哥于去年同一时间，在我途经的理塘游玩时，突发高原反应，还没有等送到医院，人就没了！更重要的是，他也买了个人意外保险，但保险公司却只退还了已经交纳的保费。

三、思考

作为一名法律工作者，我的第一反应是：一定是搞错了。

前往高原的旅行者，出发之前购买保险的目的本身就是为了在意外发生后给家人和自己一个救治或生活方面的保障。怎么可能出险报案之后，保险公司只是做退保处理呢？

四、追问

带着以上疑问，我通过同学联系到了事件的直系亲属。

直接和家属电话沟通后我才发现：因为投保人的保险费已经交纳了13年，家属们以为保险公司退还的近8万元的保险费就是赔偿款！

原来如此……

可保险公司在保险合同中通常都会明文规定：如公司最终决定拒赔的，必须以书面形式就拒赔理由作出说明。

于是，我就约了家属面谈。

当问到保险公司为什么拒赔时，家属们都懵了——啥是拒赔、啥时候被拒赔了？

原来，在家属报案后，保险公司根本就没有出具任何拒绝赔偿之类的法律文书，也没有向他们提出过任何和拒赔相关的话题。家属因为根本不知道被拒赔了，因此，也就无从产生被拒赔后的维权意识。

关键还有：为了收取退还的近8万元保费“赔偿款”，保险公司以结案归档为由，要求家属配合交回包括保险单在内所有和理赔相关的法律文书。现在，家属想要维权举证，就必须先想办法、找理由，和保险公司协商拿回相关的保险单等理赔证明。

不得不说，保险公司以上的这一系列操作，真是太高明了！

五、判例

对事件原因及理赔过程的初步了解，进一步印证了我自己前面的法理判断，保险公司的一系列操作必然暗藏玄机！

带着这样的好奇心，我利用胡清平老师团队开发的“阿尔法”智能法律系统就全国公开判例进行了类案检索。结果，真就找到了同一家保险公司、同一份保险、类似事件的多份诉讼判例。

以青海省海东市中级人民法院（2022）青02民终202号关于高原肺水肿的人身保险合同拒赔纠纷为例，类案判例的争议焦点为：保险公司对于被保险人因高原反应身故是否应当承担保险责任，也即：高原反应引发疾病导致死亡的，属不属于意外死亡的赔偿范围？

（一）高原肺水肿的概念

肺水肿并不仅仅与高原有关，如果一个人在非高原地区死于肺水肿，那么其死因不会被归类为高原肺水肿，而是应该根据引起肺水肿的具体原因来确定。而高原肺水肿是肺水肿的一种特殊情况，它是由于快速上升到高海拔地区（通常是海拔2500米以上）而未能适应低氧环境所引起的。

（二）保险公司拒赔的理由

被保险人的死亡原因并非意外事件造成，而是其自身体质不适应高原环境，导致高原反应致其死亡，死亡原因属于疾病范畴，且高原反应并非难以预见的风险，不属于无法预见的意外事件的范畴，不在保险合同约定的个人意外伤害险的赔偿范围之内，保险受益人主张高原反应属于意外事件既不符合常理，也毫无合法依据。

（三）法院就保险条款关于“意外伤害”特征问题的释义

1.从意外伤害的“外来性”特征来看

医学上通常认为，高原反应是指在海拔 3000 米以上的高原地区，因低压低氧环境而引起的以缺氧为突出表现的症状，是因人体所处的外部环境直接作用于人体，使人体遭受的伤害，该伤害在特定条件下产生，非置身特定环境不能发生，对人身体的损害成为一种诱发因素，具备意外伤害“外来性”的特征；

2.从意外伤害的“突发性”“非疾病性”特征来看

按照日常生活经验，多数人会对前往西藏等高海拔地区可能发生高原反应有所预见，但高原反应因个体差异并不一定发生，造成身体损害程度也是因人而异。如果身体没有特殊或显而易见的疾病，被保险人一般并不能预见高原反应必然导致严重的身体伤害甚至死亡。

保险公司如未举证证明被保险人在去高原之前就患有相关疾病，且本人明知去往高原地区会对其身体造成损害甚至死亡等严重后果的事实的，则被保险人在高原活动期间因高原反应导致死亡就具备意外伤害“突发性”“非疾病性”的特征。

3.从意外伤害的“非自愿性”或“非本意性”特征来看

投保人之所以要与保险人签订个人意外伤害保险合同，就是保证在意外发生时可以对自身利益得到一定的补偿和保障。是否具有意外性应当以一般人的认知标准进行判断和衡量，即使投保人事先对于前往高原地区会发生高原反应的风险有所认知，但不能据此就否认高原反应导致死亡的“非本意性”和“非自愿性”的特征。

综上所述，被保险人因高原反应死亡完全符合保险条款释义的“意外伤害”的外观特征。故，保险公司主张高原反应属于疾病范畴，而不属于无法预见的意外事件的拒赔理由不能成立。

（四）法律依据

依据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条之规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

以上内容虽然总结自个案判例，但不同省市的同类案件的法理分析和判决结果基本相同，具有较强的指导意义。另外，以上理塘高原肺水肿拒赔案，经过证据补强后，已经被深圳市福田区人民法院受理立案，相关审理结果，敬请警告。

六、给往后计划来西藏、青海等高原地区旅行者的建议

（一）对保险产品的把握

不是所有的人身损害险都会为高反意外承保的。所以，在前往高原前购买旅行保险时，需要仔细阅读保险条款，了解保险产品对于高原反应的赔付条件，避免“货不对板”情况的出现。

（二）对证据收集的把关

不是所有高原反应所导致的疾病或死亡都必然会获得赔偿的。打官司就是打证据——受益人在收集出险证据的过程中，要特别将证据的用途向作出证据的机构或个人予以明确告知，避免因证据记录错误或不详而被拒赔。举例：如果受益人提供的死亡证明文字记录中仅载明“肺水肿导致死亡”而非“高原肺水肿导致死亡”，或者在户口注销原因中有“疾病导致死亡”“多种疾病导致死亡”等类似文字记录的，则被保险公司拒赔的概率就会大大增加。

只有选好保险产品并按照理赔要求收集完善各类证据，才能真正地避免在遭遇不幸时可能受到经济损失。

今年五月前后，我计划再次出发，一路向西，赶在雨季前，去领略又是盼望已久的西藏和新疆的春暖花开，或许还会徘徊在尼泊尔的田间地头，也可能是不丹的山村小巷……小舟从此逝，江海寄余生。

作者：郭向锋律师

编辑校对：李沅沅、王婷

排版：李静、知恒文宣部

知恒律师事务所郭向锋执行+保险理赔团队

2024年02月28日

团队主办律师简介

郭向锋律师

知恒律师事务所高级合伙人

主攻：终本执行+保险拒赔

微信：15338767776

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